Inscriptions session d’été 2023
Les lundis (5, 12, 19 juin, 10, 17, 24, 31 juillet)
- 18 h 00 à 18 h 45 : Jazz mini - 60$
- 18 h 45 à 19 h 45 : Jazz enfant - 70$
- 19 h 45 à 21 h 00: Jazz avancé - 80$
Nom de l’enfant: _____________________ Prénom de l’enfant : ______________________
Langue : ______________ Date de naissance (jour/mois/année) : ____________________
Adresse : _____________________________________________________________________
Ville : ______________ Code postal : ______________
Téléphone : (Maison) _____________ (Travail) _____________ (Urgence) _____________
Nombre d’années antérieures de danse : ______ ans Courriel : ________________________
No. d’assurance maladie : ____________________________
Cours : ___________________________
TOTAL : _________ $ Paiement : virement interac
Nom du parent ou tuteur : ___________________________________________
(Caractère d’imprimerie)
Signature : ________________________________
Date : _____ _____ _____
(J) (M) (A)
Anick Robitaille
Directrice
819-360-5239 dansepirouette@sympatico.ca
www.dansepirouette.com